○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

603 　認知症対応型通所介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第１　基本方針認知症対応型通所介護の事業は，要介護状態となった場合においても，その認知症である利用

者が可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，生活機能の維持または向上を目指し，必要な日常生活上の世話および機能訓練を行うことにより，利用者の社会的孤立感の解消および心身の機能の維持ならびに利用者の家族の身体的および精神的負担の軽減が図られるものとなっているか。

適・否 ^{法第 78 条の 3} 函館市指定地域密着型サービスの事業の人員，設備および運営に関する基準等を定める条例（以下

「指定地域密着型サービス基準条例」という。）第 61 条

・運営規程

・パンフレット等

第２　人員および設備に関する基準

単独型指定認知症対応型通所介護の事業を行う者および併設型指定認知症対応通所介護ごとに

置くべき従業者の員数となっているか。 ^適・否

法第 78 条の 4 平 18 老計発 0331004・

老振発

0331004・

老老発 0331017 第 2 の 2

・出勤簿

・職員勤務表

・職員名簿

・資格証（写）

【単独型・併設型】１　従業者の員数

(1) 生活相談員　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の単位ごとに，その提供を行う時間帯を通じて専ら当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の提供に当たる生活相談員が１以上確保されるために必要と認められる数となっているか。

　・社会福祉法第 19 条第 1 項各号のいずれかに該当する者またはこれと同等以上の能力を有すると認められる者となっているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 62 条第 1 項第 1 号

(2)　看護職員また

は介護職員単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の単位ごとに，専ら当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の提供に当たる看護職員（看護師もしくは准看護師）または介護職員が１以上および提供時間を通じて専ら当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の提供に当たる看護職員または介護職員が１以上確保されるために必要と認められる数となっているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 62 条第 1 項 2 号

単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の単位ごとに，前項第２号の看護職員または介護職

員を，常時１人以上当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護に従事させているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}ビス基準条例第 62 条第 2 項

(3)　機能訓練指導

員　機能訓練指導員が１以上配置されているか。

なお，当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所の他の職務に従事することは差し支えない。

・理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，柔道整復士師，あん摩マッサージ指圧師の資格を有しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 62 条第 1 項 3 号，第 5 項

(3)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (4)　利用定員　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の単位ごとに，利用定員は１２人以下となっている

か。　

適・否 ^{指定地域密着型サー} ビス基準条例第 62 条第 1 項第 4 項 (5)　その他　生活相談員，看護職員または介護職員のうち１人以上は，常勤となっているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 62}

条第 1 項第 6 項２　管理者　 (1)　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所ごとに，専らその職務に従事する常勤の管

理者を置いているか。

※ただし，単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所の管理上支障がない場合は，当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所の他の職務に従事し，または同一敷地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することは差し支えない。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 63 条第 1 項

・出勤簿

・研修修了証

(2)　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，適切な単独型・併設型指定認知症対応型通所介護を提供するために必要な知識および経験を有する者であって，別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。

　 ※ただし，介護保険法施行令附則第 8 条の規定により指定認知症対応型通所介護事業所とみなされた事業所の管理者については，研修の受講は要しない。

別に厚生労働大臣の定める研修：「認知症対応型サービス事業管理者研修」

３　設備および備

品等　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所は，食堂，機能訓練室，静養室，相談室および事務室を有するほか，消火設備その他の非常災害に際して必要な設備ならびに単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の提供に必要な設備および備品等を備えているか。

・平面図

・設備，備品台帳

(1)　食堂および機

能訓練室食堂および機能訓練室は，それぞれ必要な広さを有するものとし，その合計した面積は，３平方

メートルに利用定員を乗じた面積以上となっているか。

　・食堂および機能訓練室は，食事の提供の際にはその提供に支障がない広さが確保できる場合にあっては,同一の場所とすることができる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 64 条第 2 項第 1 号

(2)　相談室遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないよう配慮されているか。適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 64} 条第 2 項第 2 号 (3)　その他 ①　上記に掲げる設備は，専ら当該単独型・併設型指定認知症対応型通所介護の事業の用に供す

るものとなっているか。

②　消防法その他の法令等に規定された設備等を確実に整備しているか。

(4)

(4)　宿泊サービス　単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所の設備を利用し、夜間および深夜に単独型・併設型指定認知症対応型通所介護サービス以外のサービスを提供している場合は、開始前に市長に届け出ているか。

適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 64} 条第 4 項

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

【共用型】１　従業員の員数

　指定認知症対応型共同生活介護事業所，指定地域密着型特定施設もしくは指定地域密着型介護老人福祉施設の利用者，入居者または入所者とともに行う共用型指定認知症対応型通所介護の事業を行う者が，当該事業を行う事業所に置くべき従業者の員数は，当該利用者，当該入居者または当該入所者の数と当該共用型指定認知症対応型通所介護の利用者の数を合計した数について，各サービス基準に規定する従業員の員数を満たすために必要な数以上となっているか。

・出勤簿

・職員勤務表

・職員名簿

・資格証（写）

２　利用定員等 (1) 共用型指定認知症対応型通所介護事業所の利用定員は，指定認知症対応型共同生活事業所の場合，共同生活住居ごとに１日当たり３人以下，指定地域密着型特定施設または指定地域密着型介護老人福祉施設の場合，施設ごとに１日当たり３人以下となっているか。

・業務日誌

(2) 共用型指定認知症対応型通所介護は，事業の開始または施設の開設後３年以上経過している指定認知症対応型共同生活介護事業所もしくは指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所または指定地域密着型特定施設もしくは指定地域密着型介護老人福祉施設において行われているか。

３　管理者 (1) 共用型指定認知症対応型通所介護事業所ごとに，専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。

※ただし，共用型指定認知症対応型通所介護事業所の管理上支障がない場合は，当該共用型指定認知症対応型通所介護事業所の他の職務に従事し，または同一敷地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することは差し支えない。

・出勤簿

・研修修了証

(5)

(2) 共用型指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，適切な共用型指定認知症対応型通所介護を提供するために必要な知識および経験を有する者であって，別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。

　別に厚生労働大臣の定める研修：「認知症対応型サービス事業管理者研修」

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 67 条 2 項

(6)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第３　運営に関す

る基準１　内容および手

続の説明および同意

(1)　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，次の事項を記した文書を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。

①　運営規程の概要　②　従業者の勤務体制

③　事故発生時の対応

④　苦情処理の体制

　⑤　その他の利用申込者のサービスの選択に資する重要事項

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 10 条第 1 項準用）

・運営規程

・重要事項説明書

・苦情処理の体制

・同意に関する記録

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用申込者またはその家族から申出があった場合には，文書の交付に代えて，当該利用申込者またはその家族の承諾を得て，当該文書に記すべき重要事項を次に掲げる電磁的方法により提供しているか。

　この場合において，当該指定認知症対応型通所介護事業者は，当該文書を交付したものとみなす。

　①　電子情報処理組織を使用する方法のうちイまたはロに掲げるもの

　　イ　指定認知症対応型通所介護事業者の使用に係る電子計算機とその利用申込者またはその家族の使用に係る電子計算機とを接続する電気通信回線を通じて送信し，受信者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法

　　ロ　指定認知症対応型通所介護事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された重要事項を電気通信回線を通じて利用申込者またはその家族の閲覧に供し，当該利用申込者またはその家族の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該重要事項を記録する方法（電磁的方法による提供を受ける旨の承諾または受けない旨の申出をする場合にあっては，指定認知症対応型通所介護事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルにその旨を記録する方法）

　②　磁気ディスク，シー･ディー･ロムその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物をもって調製するファイルに重要事項を記録したものを交付する方法

(3)　前項に掲げる方法は，利用申込者またはその家族がファイルへの記録を出力することによる

文書を作成することができるものであるか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 10 条第 3 項準用）

(7)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (4) 「電子情報処理組織」とは，指定認知症対応型通所介護事業者の使用に係る電子計算機と，利

用申込者またはその家族の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。

指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 10 条第 4 項準用）

(5) 指定認知症対応型通所介護事業者は，重要事項を提供しようとするときは，あらかじめ，当該利用申込者またはその家族に対し，その用いる次に掲げる電磁的方法の種類および内容を示し，文書または電磁的方法による承諾を得ているか。

　①　(2)に規定する方法のうち指定認知症対応型通所介護事業者が使用するもの　②　ファイルへの記録の方式

(6) (5)の規定による承諾を得た指定認知症対応型通所介護事業者は，当該利用申込者またはその家族から文書または電磁的方法により電磁的方法による提供を受けない旨の申出があったときは，当該利用申込者またはその家族に対し，重要事項の提供を電磁的方法によってしてはいないか。

　ただし，当該利用申込者またはその家族が再び承諾した場合は，この限りでない

２　提供拒否の禁

止指定認知症対応型通所介護事業者は，正当な理由なく指定認知症対応型通所介護事業者の提供を拒んではいないか。

（正当な理由）

・当該事業所の現員からは利用申込に応じ切れない場合

・利用申込者の居住地が当該事業所の通常の実施地域外である場合　

　　・その他利用申込者に対し自ら適切な指定認知症対応型通所介護を提供することが困難な場合

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 11 条準用）

・利用申込受付簿

３　サービス提供

困難時の対応　指定認知症対応型通所介護事業者は，当該事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し，利用申込者に対し自ら適切な指定認知症対応型通所介護を提供することが困難であると認めた場合は，当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡，適切な他の指定認知症対応型通所介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

・サービス提供依頼書

４　受給資格等の

確認 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供を求められた場合には，利用申込者の掲示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無および要介護認定の有効期間を確かめているか。

適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 13 条第 1 項準用）

・利用者に関する記録

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，被保険者に認定審査会意見が記載されているときは，

当該認定審査会意見に配慮して，指定認知症対応型通所介護を提供するように努めているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 13 条第 2 項準用）

(8)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等５　要介護認定の

申請に係る援助 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供の開始に際し，要介護認定を受けていない利用者申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する日の 30 日前には行われるよう，必要な援助を行っているか。

６　心身の状況等

の把握　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供に当たっては，利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて，利用者の心身の状況，その置かれている環境，他の保健医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 68 条

・サービス担当者会議の要点

７　居宅介護支援事業者等との連携

(1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護を提供するに当たっては，居宅介護支援事業者その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供の終了に際しては，利用者またはその家族に対して適切な指導を行うとともに，当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

８　法定代理受領サービスの提供を受けるための援助

指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供の開始に際し，当該利用申込者またはその家族に対し，居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市に対して届け出ること等により，指定認知症対応型通所介護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること，居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。

・居宅サービス計画書

９　居宅サービス計画に沿ったサービスの提供

指定認知症_対応型通所介護事業者は，居宅サービス計画が作成されている場合は，当該計画に

沿った指定認知症対応型通所介護を提供しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 18 条準用）

・居宅サービス計画書

・認知症対応型通所介護計画書

・サービス提供記録

(9)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 10　居宅サービス

計画等の変更の援助

　指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は，当

該利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 19 条準用）

・連携等の記録

11　サービス提供

の記録 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護を提供した際には，当該指定認知症対応型通所介護の提供日および内容，当該認知症対応型通所介護について利用者に代わって支払を受ける地域密着型介護サービス費の額その他必要な事項を，利用者の居宅サービス計画を記載した書面またはこれに準ずる書面に記載しているか。

・サービス提供票

・サービス提供票別表

・業務日誌

・車両運行日誌

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護を提供した際には，提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに，利用者からの申出があった場合には，文書の交付その他適切な方法により，その情報を利用者に提供しているか。

12　利用料等の受領　　

(1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，法定代理受領サービスに該当する指定認知症対応型通所介護を提供した際には，その利用者から利用料の一部として，当該指定認知症対応型通所介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額から当該指定認知症対応型通所介護事業者に支払われる地域密着型介護サービスの費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

適・否 _{指定地域密着型サー} ビス基準条例第 69 条第 1 項

・サービス提供票

・サービス提供票別表

・領収書控

・運営規程

・同意に関する記録 (2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定認知症対応型

通所介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と，指定認知症対応型通所介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額との間に，不合理な差額が生じないようにしているか。

(3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，(1),(2)の支払を受ける額のほか，次の各号に掲げる費用以外の支払を利用者から受けていないか。　

①　利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用　　

②　指定認知症対応型通所介護に通常要する時間を超える指定認知症対応型通所介護であって利用者の選定に係るものの提供に伴い必要となる費用の範囲内において，通常の指定認知症対応型通所介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額を超える費用

　③　食事の提供に要する費用　④　おむつ代

(10)

⑤　その他の日常生活費

　・利用者の希望によって，身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費用　

・利用者の希望によって，教養娯楽として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合の費用

(4) 指定認知症対応型通所介護事業者は，(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，利用者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用について説明を行い，利用者の同意を得ているか。

13　保険給付の請求のための証明書の交付

　指定認知症対応型通所介護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定認知症対応型通所介護に係る利用料の支払いを受けた場合は，提供した指定認知症対応型通所介護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

・サービス提供証明書控

14 指定認知症対応型通所介護の基本取扱方針

(1) 指定認知症対応型通所介護は，利用者の認知症の症状の進行の緩和に資するよう，その目標

を設定し，計画的に行われているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 70} 条第 1 項

・認知症対応型通所介護計画

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，自らその提供する指定認知症対応型通所介護の質の評

価を行い，常にその改善を図っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 70} 条第 2 項

15　指定認知症対応型通所介護の具体的取扱方針

① 指定認知症対応型通所介護は，利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう，地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ，利用者の心身の状況を踏まえ，妥当適切に行われているか。

② 指定認知症対応型通所介護は，利用者一人一人の人格を尊重し，利用者がそれぞれの役割を持って日常生活を送ることができるよう配慮して行われているか。

③ 指定認知症対応型通所介護の提供に当たっては，認知症対応型通所介護計画に基づき，漫然かつ画一的にならないように，利用者の機能訓練およびその者が日常生活を営むことができるよう必要な援助を行っているか。

④ 認知症対応型通所介護従業者は，指定認知症対応型通所介護の提供に当たっては，懇切丁寧に行うこと旨とし，利用者またはその家族に対し，サービス提供方法等について，理解しやすいように説明を行っているか。

適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 71 条

・研修に関する記録

・相談援助等に関する記録

(11)

⑤ 指定認知症対応型通所介護の提供に当たっては，介護技術の進歩に対応し，適切な介護技術をもってサービスの提供を行っているか。

⑥ 指定認知症対応型通所介護は，常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ，相談援助等の生活指導，機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添って適切に提供しているか。

適・否

16　認知症対応型通所介護計画の作成

(1) 指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，利用者の心身の状況，希望およびその置かれている環境を踏まえて，機能訓練等の目標，当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型通所介護計画を作成しているか。

・認知症対応方通所介護計画

・居宅サービス計画

・評価に関する記録 (2) 認知症対応型通所介護計画は，既に居宅サービス計画が作成されている場合は，当該居宅サ

ービス計画の内容に沿って作成しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 72} 条第 2 項

(3) 指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，認知症対応型通所介護計画の作成に当たっては，その内容について利用者またはその家族に対して説明し，利用者の同意を得ているか。

(4) 指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，認知症対応型通所介護計画を作成した際には，

当該認知症対応型通所介護計画を利用者に交付しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 72} 条第 4 項

(5) 認知症対応型通所介護従業者は，それぞれの利用者について，認知症対応型通所介護計画に

従ったサービスの実施状況および目標の達成状況の記録を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 72} 条第 5 項

17　利用者に関す

る市への通知指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護を受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市に通知しているか。

①　正当な理由なしに指定認知症対応型通所介護の利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

②　偽りその他不正の行為によって保険給付の支給を受け，または受けようとしたとき。

・市町村に通知した記録

(12)

18　緊急時等の対

応認知症対応型通所介護従業者は，現に指定認知症対応型通所介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は，速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

・運営規程

・連絡体制に関する書類

19　管理者の責務 (1) 指定認知症対応型事業所の管理者は，当該指定認知症対応型通所介護事業所の従業者の管理および指定認知症対応型通所介護の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

・業務日誌等

(2) 指定認知症対応型通所介護事業所の管理者は，当該指定認知症対応型通所介護事業所の従業

者に運営に関する基準を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 73} 条第 2 項

20　運営規程　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所ごとに，次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程として次に掲げる事項を定めているか。

　①　事業の目的および運営の方針

　②　従業者の職種，員数および職務の内容　③　営業日および営業時間

　④　指定認知症対応型通所介護の利用定員

⑤　指定認知症対応型通所介護の内容および利用料その他の費用の額　⑥　通常の事業の実施地域

　⑦　サービス利用に当たっての留意事項　⑧　緊急時等における対応方法

　⑨　非常災害対策

⑩　その他運営に関する重要事項

・運営規程

21　勤務体制の確

保等 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者に対し適切な指定認知症対応型通所介護を提供できるよう，指定認知症対応型通所介護事業所ごとに従業者の勤務体制を定めているか。　・原則として月ごとの勤務表を作成し，従業者の日々の勤務時間，常勤・非常勤の別，専従の

生活相談員，看護職員，介護職員および機能訓練指導員の配置，管理者との兼務関係等を明確にしているか。

・就業規則

・職員勤務表

・研修に関する記録

(13)

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所ごとに，当該認知症対応型通所介護事業所の従業者によって指定認知症対応型通所介護を提供しているか。　※ただし，利用者の処遇に直接影響を及ばさない業務については，この限りでない。

(3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，認知症対応型通所介護従業者の資質の向上のために，

その研修の機会を確保しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 75} 条第 3 項

22　定員の遵守指定認知症対応型通所介護事業者は，利用定員を超えて指定認知症対応型通所介護の提供を行っていないか。

　※ただし，災害その他のやむを得ない事情がある場合は，この限りでない。

・業務日誌

23　非常災害対策 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，非常災害に関する具体的計画を立て，非常災害時の関係機関への通報および連携体制を整備し，それらを定期的に従業者に周知するとともに，定期的に非難，救出その他必要な訓練を行っているか。

　・防火管理について責任者を定め，その者に消防計画に準ずる計画の樹立等の業務を行っている

か。

・訓練記録

・消防計画

(2) 上記により講ずる非常災害に係る対策には，地域の特性に応じて，地震，津波等による自然

災害に係る対策を含めているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 77} 条第 2 項

24　衛生管理等 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者の使用する施設，食器その他の設備または飲用

に供する水について，衛生的な管理に努め，または衛生上必要な措置を講じているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 78} 条第 1 項

・衛生マニュアル

・保健所の指導等に関する記録 (2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，当該指定認知症対応型通所介護事業所において感染症

が発生し，またはまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 78} 条第 2 項

25　掲示　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，認知症対応型通所介護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

(14)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 26　秘密保持等 (1) 指定認知症対応型通所介護事業所の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用

者またはその家族の秘密を漏らしていないか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 36 条第 1 項準用）

・就業時の取り決めに関する記録

・個人情報使用に係る同意書

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，当該指定認知症対応型通所介護事業所の従業者であった者が，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことのないよう，必要な措置を講じているか。

(3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ているか。

27　広告　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所について広告をする場

合においては，その内容が虚偽または誇大なものとなっていないか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81} 条（第 37 条準用）

・パンフレット等

28　居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止

　指定認知症対応型通所介護事業者は，居宅介護支援事業者またはその従業者に対し，利用者に特定の事業者によるサービス利用させることの対償として,金品その他の財産上の利益を供与していないか。

29　苦情処理 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，提供した指定認知症対応型通所介護に係る利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

　・苦情を処理するために講ずる措置の概要を明らかにし，相談窓口の連絡先，苦情処理の体制および手順等利用申込者にサービスの内容を説明する文書に記載するとともに，事業所に掲示しているか。

・苦情に関する記録

・苦情に係る指導等に関する記録　

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，苦情を受け付けた場合は，当該苦情の内容等を記録し

ているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81}

条（第 39 条第 2 項準用）

(15)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，提供した指定認知症対応型通所介護に関し，法第 23 条

の規定により市が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求めまたは当該市の職員からの質問もしくは照会に応じ，および利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市から指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(4) 指定認知症対応型通所介護事業者は，市からの求めがあった場合には，(3)の改善の内容を市

に報告しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81}

(5) 指定認知症対応型通所介護事業者は，提供した指定認知症対応型通所介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会からの指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(6) 指定認知症対応型通所介護事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には (5)の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。

適・否 _{指定地域密着型サー} ビス基準条例第 81 条（第 39 条第 6 項準用）

30　地域との連携

等 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護の提供に当たっては，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，指定認知症対応型通所介護事業所が所在する市の職員または当該指定認知症対応型通所介護事業所が所在する区域を管轄する法第１１５条の 46 第１項に規定する地域包括支援センターの職員，認知症対応型通所介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において「運営推進会議」という。）を設置し，おおむね６月に１回以上，運営推進会議に対し活動状況を報告し，運営推進会議による評価を受けるとともに，運営推進会議から必要な要望，助言等を聴く機会を設けているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 60 条の 17 第 1 項準用）

・運営推進会議の記録

・地域交流に関する記

・活動記録録

・相談，援助記録

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，前項の報告，評価，要望，助言等についての記録を作

成するとともに，当該記録を公表しているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 60 条の 17 第 2 項準用） (3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，その事業の運営に当たっては，地域住民またはその自

発的な活動等との連携および協力を行う等の地域との交流を図っているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第 81 条（第 60 条の 17 第 3 項準用）

(16)

(4) 指定認知症対応型通所介護事業者は，その事業の運営に当たっては，提供した指定認知症対応型通所介護に関する利用者からの苦情に関して，市等が派遣する者が相談および援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めているか。

(5) 指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対して指定認知症対応型通所介護を提供する場合には，当該建物に居住する利用者以外の者に対しても指定認知症対応型通所介護の提供を行うよう努めているか。

31 事故発生時の

対応 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者に対する指定認知症対応型通所介護の提供により事故が発生した場合は，市，当該利用者の家族，当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。

・事故対応マニュアル

・事故記録

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，(1)の事故の状況および事故に際して採った処置につい

て記録しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 81}

(3) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者に対する指定認知症対応型通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には，損害賠償を速やかに行っているか。

適・否 _{指定地域密着型サー} ビス基準条例第 81 条（第 41 条第 3 項準用）

32　会計区分　指定認知症対応型通所介護事業者は，指定認知症対応型通所介護事業所ごとに経理を区分するとともに，指定認知症対応型通所介護の事業の会計とその他の事業の会計とを区分しているか。

適・否 _{指定地域密着型サー} ビス基準条例第 81 条（第 42 条準用）

・会計関係書類

(17)

33　記録の整備 (1) 指定認知症対応型通所介護事業者は，従業者，設備，備品および会計に関する諸記録を整備

しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サー}_{ビス基準条例第 80}

条第 1 項

・職員名簿

・設備，備品台帳

・会計関係書類

(2) 指定認知症対応型通所介護事業者は，利用者に対する指定認知症対応型通所介護の提供に関する次の記録を整備し，その完結の日から５年間保存しているか。

　①　認知症対応型通所介護計画　②　具体的なサービスの内容等の記録　③　市への通知に係る記録

　④　苦情の内容等の記録

　⑤　第 60 条の 17 第２項に規定する報告，評価，要望，助言等の記録　⑥　事故の状況および事故に際して採った処置についての記録

・介護日誌

・介護記録

・市への通知に係る記録

・苦情に関する記録

・報告，評価，要望，助言等の記録

・事故に関する記録

（介護予防） 34 指定介護予防

認知症対応型通所介護の具体的取扱方針

(1)　介護予防認知症対応型通所介護従業者は，介護予防認知症対応型通所介護計画に基づくサービスの提供の開始時から，当該介護予防認知症対応型通所介護計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに，少なくとも１回は，当該介護予防認知症対応型通所介護計画の実施状況の把握（以下この条において「モニタリング」という。）を行っているか。

適・否指定介護予防地域密着型サービス基準条例第 43 条第 11 号

・モニタリングに関する記録

・モニタリングの報告に関する記録

(2)　指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の管理者は，モニタリングの結果を記録し，当該記録を当該サービスの提供に係る介護予防サービス計画を作成した指定介護予防支援事業者に報告しているか。

適・否指定介護予防地域密着型サービス基準条例第 43 条第 12 号

別紙（火災を含めた自然災害等の防災対策に係る確認事項）

確認項目確　　認　　事　　項点検結果根拠法令　関係書類

(18)

消防計画等１　地震・津波等の自然災害を含めた消防計画もしくは前記の自然災害を想定した非常災害計画（以下「消防計画等」という。

）を別に定めているか。

　　　■想定している自然災害の有無

い　るいない ※１，※２消防計画策定届出書

防災計画（マニュアル）等

^{地　震} ^{有　・　無} ^{風水害} ^{有　・　無} （具体的に）^その他津　波有・無土砂災害有・無

※消防計画等とは別に自然災害に関するマニュアル等を整備している場合は「有」。

２　　消防計画等に基づく避難訓練および消火訓練は，適切に行っているか。

　　■直近1年間の避難訓練の実施状況 ^い　る ^いない ^{※1，※2，※７}

※４

避難訓練結果記録訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数

消防機関との協力のもとでの実施回数避難訓練 (H . . ) (H . . )(H . . ) (H . . ) _回 _回　回

　　避難訓練のうち年１回以上は夜間（または夜間想定）訓練を行っているか。

また，自然災害を想定した避難訓練を実施しているか。（通所の事業所を除く）

^・・

^(い　る)(いない) 　　　　■直近1年間の避難訓練の実施状況

訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数 ^{消防機関との協力のも}とでの実施回数夜間想定訓練 (H . . ) (H . . )(H . . ) (H . . ) _回 _回回

組織体制３　自然災害発生時の避難体制（避難場所，避難経路等），職員の任務分担，緊急連絡体制について明確にし，職員・利用

者に周知徹底されているか。 ^い　る ^いない ^{※１，※２} ^{非常時連絡網}

避難場所　（　　　　　　　）任務分担の有無有　・　無

　避難経路　（　　）動員計画の有無有　・　無避難方法（用具）（　　　　　　　　）夜間の避難誘導体制有　・　無職員・利用者への周知方法（　　　　　　）緊急連絡体

制の整備４　火災を含め自然災害時の関係機関への通報および連携体制は整備されているか。　い　るいない ※１，※２

※４，※６ ^{連絡体制表} 　　 ① 避難場所や避難経路の設定等は，所在市町村の地域防災計画や津波ハザードマップ等と整合性

を図るなど，市町村と連携して取り組んでいるか。 ^{・(い　る)}・(いない)

②　緊急時における情報伝達の手段，方法について，日頃から市町村との連携体制は整備されてい

るか ^{・(い　る)}・(いない)

防災教育の実施５　職員や利用者に対し，自然災害についての基礎的な知識や非常災害計画の理解を高めるための

防災教育（研修を含む）を実施しているか。 ^{・(い　る)}・(いない) ^{※３，※５} ^{職員研修記録等}

　　　具体例（　　　　　　　）

地域住民等との協力６近隣住民および近隣施設との協力体制が確保されているか。・(い　る)

・(いない) ^※６

　　　具体例（　　　　　　　）

【根拠法令】

※１　事業種別毎の「人員，設備および運営に関する基準」（H11厚生省令37号，39号，40号および41号）

※２　※１の解釈通知（H11老企第25号，43号，44号および45号）

※３　「社会福祉施設における地震防災応急計画の作成について」（国通知S55.1.16　社援5号） ※４　「社会福祉施設における」防災対策の強化について」（5.175　社老1874号）

※５「社会福祉施設における地震防災対策について」（H7.5.8　地福3058号） ※６　｢社会福祉施設等における防災対策の徹底について｣（H21.8.13 施運 371号） ※７　消防法施行規則第3条

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

603 認知症対応型通所介護「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

出 席 者

別 紙（火 災を 含め た自然 災害 等の防 災対 策に 係る確 認事 項）

・ ・

603 　認知症対応型通所介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

別紙（火災を含めた自然災害等の防災対策に係る確認事項）

^・・